В.о. ректору ХМАПО проф. Марченко В.Г.

ФОП____________________________

лікаря-__________________________

(спеціальність)

________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові)

ліцензія __________________________

(серія, номер, дата видачі)

________________________________

(дом. адреса)

________________________________

(моб.телефон)

КЛОПОТАННЯ

Шановна Віра Григорівна!

Прошу Вас зарахувати мене на цикл____________________________

(тематічного удосконалення, спеціалізації, стажування)

«__________________________________________________________»

(Назва циклу)

з ______________2020р. по _____________ 2020р.

Закінчив(ла) _____________ факультет_____________, інтернатуру за

(назва факультету) (назва ВНЗ)

спеціальністю «_______________________» в __________ р.

Оплату гарантую.

Дата Підпис

Примітка : до заявки додається копія Лицензії та Висновок СЕС.